醫(yī)改九年，從基金穿底到全國樣本，三明闖出了一條沒有人走過的路。國家衛(wèi)生健康委體改司司長許樹強(qiáng)一語道出了三明醫(yī)改的精髓：“藥品集中采購、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、納入醫(yī)保支付三項(xiàng)同時(shí)聯(lián)動(dòng)且深化。”
7月6日，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組召開發(fā)布會(huì)，推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，三明醫(yī)改成績斐然。對于全國層面的醫(yī)改來說，三明做前鋒趟出了一條路，但公立醫(yī)院薪酬改革如何復(fù)制推廣，分級(jí)診療如何因地制宜依舊需要上下求索。
三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的普適性
自2012年至今，三明醫(yī)改已經(jīng)響徹全國，到底什么是三明醫(yī)改呢?
“擠壓藥價(jià)虛高是醫(yī)改推進(jìn)的關(guān)鍵一步，也是最難的一步。以此為杠桿，三明進(jìn)而實(shí)行醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，有力解決了醫(yī)改碎片化的問題。”三明市副市長張?jiān)骱敛槐苤M其中的問題。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局出面進(jìn)行藥品“團(tuán)購”，保證物美價(jià)廉的藥品進(jìn)入醫(yī)保。同時(shí)，降低醫(yī)生收入中藥品的占比，將醫(yī)生在問診、治療等提供醫(yī)療服務(wù)的勞動(dòng)收入提高。既打壓了藥品虛高的價(jià)格，又對醫(yī)生的薪酬進(jìn)行了管理和調(diào)整。
一組數(shù)據(jù)揭示了醫(yī)改帶來的直觀“紅利”：2013年以來，三明通過藥品耗材價(jià)格調(diào)整，共增加醫(yī)療服務(wù)收入48.7億元。同時(shí)，全市縣級(jí)以上公立醫(yī)院藥物占比從2011年的46.77%降到2019年的24.57%，而醫(yī)務(wù)性收入從18.37%上升為40.59%。
三明醫(yī)改的成效開始惠及全國。自2018年開始，全國層面的藥品集中帶量采購已經(jīng)如火如荼地推開;全國醫(yī)保目錄的更新緊隨其后，已經(jīng)成為年度調(diào)整的常態(tài)化機(jī)制;北京、上海、蘇州等地陸續(xù)開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院發(fā)布的《中國醫(yī)改發(fā)展報(bào)告(2020)》顯示，截至2019年8月，我國取消醫(yī)用耗材加成的醫(yī)院已超7000家，進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的17種抗癌藥談判降價(jià)56%……醫(yī)改成績斐然。
9次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整
然而，沒有一項(xiàng)改革是在和風(fēng)細(xì)雨中完成的。三明醫(yī)改也繞過彎兒，碰過坎兒。
“小步快走不停步”，國家衛(wèi)生健康委體改司一級(jí)巡視員朱洪彪如此形容三明醫(yī)改。
以三明醫(yī)改中調(diào)整了9次的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為例：調(diào)高了，患者沒有獲得感，醫(yī)療費(fèi)用依舊居高不下;調(diào)低了，醫(yī)生的收入受影響，甚至可能出現(xiàn)為彌補(bǔ)收入，增加檢查化驗(yàn)“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”的情況。
醫(yī)療服務(wù)費(fèi)與醫(yī)生薪酬掛鉤，每一點(diǎn)考慮不周都可能使醫(yī)改結(jié)果南轅北轍。用朱洪彪的話來說，“具體調(diào)整哪些項(xiàng)目、項(xiàng)目調(diào)整的幅度、項(xiàng)目調(diào)整的優(yōu)先次序等等這些都是問題”。彼時(shí)，甚至有傳言稱，三明醫(yī)改后很多醫(yī)護(hù)人員因年薪制分配不公平、積極性降低而流失。
最終，決定各公立醫(yī)院在核定的薪酬總量內(nèi)，可以采取多種方式自主分配，探索建立適合醫(yī)院實(shí)際的薪酬制度，包括薪酬的項(xiàng)目、薪酬的結(jié)構(gòu)、崗位薪酬的差異、不同學(xué)科之間的平衡等等，來最大限度地體現(xiàn)崗位職責(zé)和知識(shí)價(jià)值。
數(shù)據(jù)顯示，2020年三明市二級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入下降了4.1%，然而，純收入反而增加了1.42億元，醫(yī)務(wù)人員工資性收入年均也增長了9.7%。
此項(xiàng)改革經(jīng)驗(yàn)也將推廣至全國。據(jù)朱洪彪介紹，目前國家有關(guān)部門已經(jīng)起草了關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見，并且已于6月份國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過，最近很快就要正式印發(fā)。“下一步我們將積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門，支持指導(dǎo)各地全面推開薪酬制度改革。”朱洪彪說。
與此同時(shí)，許樹強(qiáng)也指出，目前國內(nèi)公立醫(yī)院編制標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重滯后且沒有落實(shí)，編外人員占比較高，目前占到了51%。醫(yī)務(wù)人員、技術(shù)勞務(wù)價(jià)值尚沒有充分體現(xiàn)，多數(shù)公立醫(yī)院可支配收入不足，提高薪酬水平缺乏資金來源。
分級(jí)診療因地制宜
三明醫(yī)改行至深水區(qū)，如何復(fù)制三明，又如何創(chuàng)造三明?
實(shí)際上，三明醫(yī)改的緣起就是退休人員比重高，“未富先老”現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)?；鹈媾R穿底風(fēng)險(xiǎn)。解決老年人的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”問題，加強(qiáng)社區(qū)的基層醫(yī)療力量，分級(jí)診療是鑰匙之一。
“建立緊密型縣域醫(yī)共體，在每個(gè)縣組建總醫(yī)院，將醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和政府補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)打包給總醫(yī)院，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)。”許樹強(qiáng)介紹稱。
不過，三明市有其獨(dú)特的人口因素在，也并非適用于每一個(gè)地方、每一家醫(yī)院。朱洪彪解釋稱：“三明市是在每一個(gè)縣組建一個(gè)總醫(yī)院，這是由三明的人口醫(yī)療資源配置、醫(yī)療服務(wù)需求等這些因素來決定的。各地在學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗(yàn)的時(shí)候，要結(jié)合自身的實(shí)際，合理確定縣域醫(yī)共體的數(shù)量。同時(shí)，要在組織形式、管理體制、運(yùn)行機(jī)制等這些方面進(jìn)一步細(xì)化、實(shí)化，更好地提高緊密型縣域醫(yī)共體的運(yùn)行效率、服務(wù)能力。”
實(shí)際上，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)全國有之，但各地又都走出了不同的道路。以上海市為例，上海市醫(yī)療資源豐富，同時(shí)病人數(shù)量龐大，但從外地赴滬的病人大部分都是病情較為嚴(yán)重的患者。因此，上海市組建了面對血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療的醫(yī)聯(lián)體，以此來解決醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診、會(huì)診等問題。
提到三明市的沙縣總醫(yī)院去年的成績時(shí)，三明市沙縣區(qū)總醫(yī)院黨委書記萬小英分外自豪：“去年三明全市共向上轉(zhuǎn)診2430人，下轉(zhuǎn)隨訪管理11676人，全區(qū)基層門診就診率從2017年的54.4%提高到去年的57.4%;而且去年總醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)性收入較改革前提高了23.43個(gè)百分點(diǎn)!”
