根據(jù)國家癌癥中心2020年度工作報告，我國總體癌癥5年生存率為40.5%。也就是說，有近60%的癌癥患者無法達(dá)到臨床治愈。而復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是癌癥病人無法獲得治愈的重要原因。
愛看香港喜劇片的影迷對“吳孟達(dá)”這個名字可謂耳熟能詳，他是香港少有的金牌配角之一，特別是和周星馳合作的喜劇電影，讓人捧腹大笑。
然而，2月22日，微博熱搜上“吳孟達(dá)患肝癌”的消息卻讓影迷們笑不起來。據(jù)吳孟達(dá)好友向外界透露，吳孟達(dá)罹患肝癌，現(xiàn)已手術(shù)并進入化療階段。
那么，達(dá)叔已經(jīng)切除了腫瘤是不是就意味著影迷們可以松一口氣了呢?其實，在抗癌的漫漫征程中，外科手術(shù)切除腫瘤，可能僅僅是“萬里長征”的第一步。因為腫瘤一直伺機而動，隨時準(zhǔn)備卷土重來——復(fù)發(fā)，或是到別的地方興風(fēng)作浪——轉(zhuǎn)移。因此打好和腫瘤的持久戰(zhàn)，是取得抗癌勝利的關(guān)鍵。
臨床治愈不是切除腫瘤這么簡單
很多人認(rèn)為，通過外科手術(shù)把腫瘤切除干凈就萬事大吉了。做完外科手術(shù)真的等于臨床治愈嗎?
“對不同類型、不同分期的癌癥，答案顯然是不同的，不能一概而論。”中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會主任委員、天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院副院長巴一教授舉例說，大多數(shù)甲狀腺癌、I期胃癌患者僅進行根治性手術(shù)就有機會獲得治愈，但是對于大多數(shù)惡性腫瘤，僅通過外科手術(shù)無法達(dá)到臨床治愈。
目前臨床上推薦多學(xué)科合作機制，根據(jù)患者初診的腫瘤分期、患者體質(zhì)等情況選擇手術(shù)、放療、化療、靶向治療等個體化的綜合治療方案。規(guī)范治療后隨訪滿5年，依然沒有異常癥狀(如局部出血、疼痛)或體征(如異常的淋巴結(jié)腫大)，超聲、CT 等影像學(xué)檢查也未發(fā)現(xiàn)明確轉(zhuǎn)移性病變，可認(rèn)為達(dá)到“臨床治愈”，這也是醫(yī)生們通常所說的“5年生存率”。
癌細(xì)胞為何像打不死的“小強”
根據(jù)國家癌癥中心2020年度工作報告，我國總體癌癥5年生存率為40.5%。也就是說，有近 60%的癌癥患者無法達(dá)到臨床治愈。
“復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是癌癥病人無法獲得治愈的重要原因。”巴一教授說，對于癌癥復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的機制，目前尚無定論，依然是科學(xué)研究的熱點。
比較常見的有干細(xì)胞假說。在各種治療后，大部分癌細(xì)胞死亡，但仍有一小部分細(xì)胞存活下來。這些存活下來的就是癌癥干細(xì)胞，它們就像大樹的根一樣，具有自我更新和無限增殖的潛能，對多種治療藥物具有耐藥性，其運動和遷徙能力又增加了癌癥轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。
除了干細(xì)胞假說，科學(xué)家還發(fā)現(xiàn)，癌細(xì)胞為了存活下來，還具備“休眠”的能力。腫瘤休眠假說也是公認(rèn)的癌癥復(fù)發(fā)的機制之一。頂級期刊《自然評論》(Nature Reviews)曾總結(jié)休眠癌細(xì)胞的生命周期：擴散的癌細(xì)胞首先會選擇合適的生態(tài)位，但缺氧等微環(huán)境特點會抑制細(xì)胞增殖、引起細(xì)胞周期停滯，癌細(xì)胞此時會進行重編程而逐漸適應(yīng)周圍環(huán)境，在具備了逃脫免疫監(jiān)視的能力后開始長期休眠。當(dāng)癌細(xì)胞在貧瘠的環(huán)境中慢慢攢夠了能量后就會被激活，或因微環(huán)境因素誘導(dǎo)而被激活。
“癌癥的轉(zhuǎn)移包含癌細(xì)胞浸潤、血管生成等多個步驟，除了這兩種與轉(zhuǎn)移相關(guān)的假說外，還有上皮—間質(zhì)轉(zhuǎn)化假說、種子—土壤假說等。”巴一教授說，每一個假說背后都存在很復(fù)雜的生物學(xué)機制，但到底哪種才是真正的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)原因，目前還沒有明確的說法。
身心都要“硬”才有希望打“勝仗”
國家癌癥中心的數(shù)據(jù)顯示，2012年—2015年，被稱為“癌癥之王”的胰腺癌的5年生存率僅為7.2%，而甲狀腺癌卻高達(dá)84.3%。
為何同樣是惡性腫瘤，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的能力卻大相徑庭呢?
“由于腫瘤的異質(zhì)性，不同類型、不同分化程度的腫瘤惡性程度不同，侵襲、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)能力以及對治療的敏感度也大不相同。”巴一教授解釋，究其根本原因，還是腫瘤細(xì)胞內(nèi)在的基因調(diào)控層面的差異。科學(xué)家利用基因魔剪技術(shù)(CRISPR技術(shù))為每個癌細(xì)胞打上一個獨特的“標(biāo)簽”后，追蹤它們及其后代的演變和轉(zhuǎn)移過程，發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致轉(zhuǎn)移的“熱點”基因(IF127和REG4等基因與高轉(zhuǎn)移潛力相關(guān))。
除了腫瘤本身的情況外，宿主的因素影響也非常大。比如對于同一腫瘤類型來說，分期越晚，腫瘤負(fù)荷越重，預(yù)后也越差;按計劃接受規(guī)范化治療的患者，其預(yù)后優(yōu)于依從性差的患者;患者的身心因素、經(jīng)濟因素、家庭社會因素等也會影響預(yù)后。
“在臨床上不難發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)好的患者、生活態(tài)度積極向上的患者以及親朋好友給予更多支持的患者可以更好地耐受治療，更有機會從治療中獲益。”巴一教授說。
“武器”升級有望提高患者生存率
“如何提高癌癥患者的生存率，是我們每一個臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。”巴一教授介紹，醫(yī)學(xué)研究中的新進展、新成果不勝枚舉，但要落地到提高患者的生存，可能還有很長的路要走。
首先，探索新藥物、新治療模式的臨床研究是提高癌癥患者生存率最直接的方法。如今最火的癌癥治療藥物當(dāng)屬免疫檢查點抑制劑。惡性腫瘤可以逃避免疫系統(tǒng)的攻擊，而免疫檢查點抑制劑可以讓免疫系統(tǒng)重新奮起攻擊腫瘤細(xì)胞。
巴一教授介紹，免疫檢查點抑制劑的使用已經(jīng)在多種實體瘤的治療中獲得成功。
“新治療模式主要是多學(xué)科討論，相比于以往的單學(xué)科孤軍奮戰(zhàn)，目前腫瘤多學(xué)科討論的協(xié)作模式也可以提高患者的生存率。”巴一教授舉例，對于腸癌肝轉(zhuǎn)移這樣的晚期患者，在內(nèi)科、外科、介入科、放療科等多方協(xié)作的基礎(chǔ)上，依然有治愈的機會。
其次，轉(zhuǎn)化研究也在為提高患者的生存率而蓄力。比如，很多轉(zhuǎn)化研究開始尋找療效預(yù)測分子標(biāo)志物，這些標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)將有助于醫(yī)生針對不同患者篩選治療方案。例如相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)JAK1/2 突變、PTEN基因突變等與免疫治療療效呈負(fù)相關(guān);POLD1/POLE 基因突變等與免疫治療療效呈正相關(guān)。醫(yī)生看到攜帶這些基因突變的患者，自然就會對免疫治療的取舍做出判斷。
最后，基礎(chǔ)研究的發(fā)展一直是臨床進步的后盾。新的治療靶點、新的治療藥物都依賴于基礎(chǔ)研究的支撐。巴一教授舉例說，肥胖已被證實與癌癥的發(fā)生及患者更差的預(yù)后相關(guān)。2020年12月發(fā)表于《細(xì)胞》(Cell)雜志上的一項研究顯示，肥胖會使癌細(xì)胞在與免疫細(xì)胞(CD8+T細(xì)胞)爭奪燃料的競爭中勝出。在高脂肪飲食下，癌細(xì)胞能夠進行代謝重編程以增加脂肪的攝取和利用，而 CD8+T細(xì)胞則不能。這個研究讓我們知道T細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞之間的拉鋸戰(zhàn)會因肥胖而改變，雖然還不能確定明確治療靶點，但這一發(fā)現(xiàn)為通過代謝弱點來對抗癌癥的新策略打開了大門。
“就目前情況下，接受規(guī)范合理的抗腫瘤治療是降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、延長生存最有效的手段。進行定期復(fù)查和隨訪是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移最有效的方式。”巴一教授強調(diào)。(陳曦)
