近日
大理州政府印發(fā)
《大理州職工基本醫(yī)療保險
(資料圖片僅供參考)
門診共濟(jì)保障實施細(xì)則（暫行）》
“門診共濟(jì)”保障機(jī)制落地大理
哪些人受益?
有哪些惠民政策?
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什么是“門診共濟(jì)”？
一是統(tǒng)籌共濟(jì)，對參保職工在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診費用進(jìn)行報銷，使門診就醫(yī)的職工醫(yī)療保險患者也能享受到統(tǒng)籌基金報銷待遇。
二是賬戶共濟(jì)，實施“門診共濟(jì)”后，參保職工個人賬戶可由配偶、子女、父母共濟(jì)使用，提高了個人賬戶使用效率。
何時何人適用？
大理州職工門診共濟(jì)保障政策自2022年12月31日起實施。在大理州參加職工醫(yī)保的在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員均在保障范圍內(nèi)。
保障范圍是什么？
大理州職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費用），包括：藥品、檢查、治療、診斷、檢驗、手術(shù)、護(hù)理、醫(yī)用耗材等費用，納入普通門診保障。
具體規(guī)定有哪些？
一是起付標(biāo)準(zhǔn)（即門檻費）。在一個自然年度內(nèi)（下同），參保人員普通門診就診每次結(jié)算，政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）30元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。
二是報銷比例。在職職工普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金支付比例為：一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休人員的支付比例分別提高5個百分點。
三是支付限額（即封頂線）。普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元，與住院年度最高支付限額分別計算。超過普通門診年度最高支付限額的政策范圍內(nèi)費用，按照就診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
“門診共濟(jì)”如何報銷？
依托全省統(tǒng)一建設(shè)的“智慧醫(yī)?！逼脚_，參保職工在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用可以實現(xiàn)“一站式結(jié)算”，即參保職工就醫(yī)購藥后，通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，只需要按照系統(tǒng)提示支付個人負(fù)擔(dān)部分即可完成“門診共濟(jì)”的即時報銷結(jié)算。
個人賬戶有什么變化？
一是在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入本人的個人賬戶，計入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳費部分不再按照年齡分段比例計入個人賬戶。退休人員個人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到大理州實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
二是將參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材產(chǎn)生的費用，以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、購買商業(yè)健康保險等的個人繳費，納入個人賬戶支付范圍，提高了個人賬戶使用效益。
怎樣實現(xiàn)個人賬戶家庭成員共用？
（一）線上辦理：
第一步：
參保職工可以通過手機(jī)微信客戶端
打開“云南醫(yī)?！毙〕绦?/p>
點擊首頁“個人賬戶共濟(jì)綁定”申請
填寫使用人信息并簽署承諾書
第二步：
依次點擊“服務(wù)”“個人賬戶共濟(jì)授權(quán)記錄查詢”
可以查看授權(quán)記錄和被授權(quán)記錄
按照步驟完成綁定
（二）線下辦理：
參保職工也可以在線下醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)綁定，參保職工（授權(quán)人）到所屬統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳，將所需綁定人員（使用人）的信息交由經(jīng)辦服務(wù)人員辦理（帶身份證、醫(yī)保憑證），并簽署承諾書，按照步驟完成綁定。
為什么要實施“門診共濟(jì)”？
一是有利于提升群眾獲得感。隨著《實施細(xì)則》的啟動實施，像感冒發(fā)燒這樣的小病小痛普通門診費用可以報銷了，減輕了參保人的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高老年人及體弱多病患者門診保障水平，增強(qiáng)了參保職工的醫(yī)保獲得感。
二是有利于規(guī)范管理和共濟(jì)保障?！秾嵤┘?xì)則》對普通門診共濟(jì)和個人賬戶管理進(jìn)行了規(guī)范。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的費用。同時體現(xiàn)了以人為本的理念，參保人員本人可通過“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等線上線下渠道自愿將符合條件的配偶、父母、子女添加進(jìn)個人賬戶支付人員名單，共濟(jì)使用家庭成員個人賬戶余額。
三是有利于醫(yī)?；鸬陌踩\行?！秾嵤┘?xì)則》將減少的個人賬戶資金以共濟(jì)保障的方式用于提升參保人門診待遇，一方面進(jìn)一步提升了參保人的門診待遇，并與住院保障有效銜接，把多數(shù)病人留在門診，減輕住院負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療成本，控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。另一方面在確保職工醫(yī)?；鹂傮w安全穩(wěn)定的前提下，盤活了個人賬戶沉淀資金，進(jìn)一步提升職工醫(yī)?；鹗褂眯б?。
四是有利于促進(jìn)醫(yī)療資源合理分布。支持分級診療制度，實行向基層傾斜的差異化支付政策，積極引導(dǎo)群眾常見病多發(fā)病在縣市就診、頭疼腦熱等小病在社區(qū)就診，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展動力。
責(zé)編：張銀珍
