近日，貴港市應(yīng)急管理局公布《貴港市桂平市木根鎮(zhèn)杰塘嶺祥大養(yǎng)殖場(chǎng) “4·21”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告》。報(bào)告顯示：2023年4月21日，在桂平市木根鎮(zhèn)杰塘嶺祥大養(yǎng)殖場(chǎng)發(fā)生一起中毒和窒息事故，致3人死亡。
以下是事故調(diào)查報(bào)告全文：
(資料圖片)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，桂平市木根鎮(zhèn)杰塘嶺祥大養(yǎng)殖場(chǎng)“4·21”事故是一起因養(yǎng)殖場(chǎng)工作人員在非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中意外掉落沉淀池，施救人員盲目進(jìn)入沉淀池施救，造成相繼中毒和窒息死亡的較大非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事故基本情況事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1．桂平市木根鎮(zhèn)杰塘嶺祥大養(yǎng)殖場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱祥大養(yǎng)殖場(chǎng)）
祥大養(yǎng)殖場(chǎng)于2018年8月1成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼92450881MA5L1ＪＨ78Ｋ1，類型為個(gè)體工商戶，經(jīng)營(yíng)者：盧某江、李小燕，組織形式：家庭經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：廣西貴港市桂平市橋頭村杰塘嶺，經(jīng)營(yíng)范圍：普通生豬養(yǎng)殖、銷售；水產(chǎn)養(yǎng)殖、銷售；果樹、農(nóng)作物種植、銷售。養(yǎng)殖場(chǎng)共有4棟豬舍，占地面積約為25畝，均為雙列式模式豬舍，豬舍底層統(tǒng)一設(shè)置一個(gè)蓄糞池，豬糞污水經(jīng)格柵掉入蓄糞池，糞水經(jīng)溝槽直接排入沼氣池，然后從沼氣池流到化糞池，再流入沉淀池。
圖1：祥大養(yǎng)殖場(chǎng)糞水處理工藝流程圖
圖2：祥大養(yǎng)殖場(chǎng)場(chǎng)平面示意圖
2．廣西溫氏畜牧有限公司
廣西溫氏畜牧有限公司與祥大養(yǎng)殖場(chǎng)豬場(chǎng)的租賃人為委托合作關(guān)系。廣西溫氏畜牧有限公司成立于2005年3月31日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9145092477385979Ｘ2，位于廣西興業(yè)縣石南鎮(zhèn)六聯(lián)工業(yè)區(qū)，注冊(cè)資本3650萬(wàn)元，企業(yè)類型：其他有限責(zé)任公司。法定代表人為劉遠(yuǎn)彬，經(jīng)營(yíng)范圍：種豬、豬苗、肉豬的養(yǎng)殖銷售；飼料生產(chǎn)及銷售；豬肉、豬肉制品批發(fā)、零售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
事故發(fā)生單位管理情況和相關(guān)設(shè)施情況
祥大養(yǎng)殖場(chǎng)兩位經(jīng)營(yíng)者：盧某江和李小燕。2022年11月1日，盧某江與梁某森、吳某桓簽定豬場(chǎng)租賃合同，租期為2年（2022年11月1日至2024年11月1日）。豬場(chǎng)共有三個(gè)合伙人，分別為梁某森、吳某桓、梁某彩。2022年10月28日，梁某森與廣西溫氏畜牧有限公司簽定《委托養(yǎng)豬合同》，養(yǎng)豬數(shù)量為796頭；2022年11月17日，梁某彩、吳熾恒分別與廣西溫氏畜牧有限公司簽定《委托養(yǎng)豬合同》，養(yǎng)豬數(shù)量分別為800頭、1838頭。
豬場(chǎng)平常有員工5人，日常上班時(shí)間約為上午5：30－－12：00，下午14：00－－18：00，封閉式管理，吃住在豬場(chǎng)生活區(qū)內(nèi)。梁某森平時(shí)不參與豬場(chǎng)工作，吳某桓、梁某彩負(fù)責(zé)水電和采購(gòu)工作，李某燕（梁某森配偶）負(fù)責(zé)喂豬和后勤工作，另兩個(gè)工人為吳某錦和覃某偉。事故發(fā)生前豬場(chǎng)存欄2593頭，計(jì)劃于五一前賣豬。目前生豬已全部出欄。
沉淀池位于豬場(chǎng)西南角圍墻外，池寬4米，長(zhǎng)3.4米，深3.6米，人孔無固定蓋板，平常用兩塊木板臨時(shí)遮蓋，池上方加蓋瓦房高約3.4米，房?jī)?nèi)安裝有一臺(tái)糞液干濕分離機(jī)及一臺(tái)移動(dòng)式水泵，當(dāng)池內(nèi)液面達(dá)到一定高度時(shí)，通過軟管連接移動(dòng)式水泵和干濕分離機(jī)，再將移動(dòng)式水泵放入池內(nèi)抽取糞液，分離后的廢水排入附近池塘，干糞排入發(fā)酵床外面。
圖3：沉淀池上方圖
事故現(xiàn)場(chǎng)情況
人員掉落在沉淀池底，池內(nèi)糞便液位深約5－6cm，池底有2包香煙，人孔口邊上有一只火機(jī)。
圖4：事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖
（四）人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
此次事故共造成3人死亡：
1．吳某桓，男，48歲，1974年10月13日出生，桂平市木根鎮(zhèn)木根村人，身份證號(hào)碼：＊＊＊＊；
2．梁某彩，男，42歲，1981年6月1日出生，桂平市木根鎮(zhèn)都合上村人，身份證號(hào)碼：＊＊＊＊；
3．梁某森，男，42歲，1981年4月30日出生，桂平市木根鎮(zhèn)都合上村人，身份證號(hào)碼：＊＊＊＊。
桂平市公安局2023年5月6日出具的《關(guān)于梁某彩、梁某森、吳某桓尸表檢驗(yàn)的報(bào)告》，3人體表均無明顯暴力損傷，分析推斷為窒息死亡。
根據(jù)事故死亡者家屬與廣西溫氏畜牧有限公司簽定的人道主義援助協(xié)議，援助協(xié)議金額共計(jì)72.4萬(wàn)元。
事故發(fā)生經(jīng)過
4月21日22時(shí)許，李某燕發(fā)現(xiàn)其姐夫吳某桓不在養(yǎng)豬場(chǎng)的宿舍，因平時(shí)這個(gè)時(shí)間吳某桓都已洗澡睡覺了，于是李某燕就打電話給吳某桓，電話打通了沒人接；隨后李某燕打電話給梁某彩，告知吳某桓不見人了，讓梁某彩一起幫忙找人，梁某彩和李某燕在養(yǎng)豬場(chǎng)分頭找吳某桓。22時(shí)40分許，李某燕在養(yǎng)豬場(chǎng)的沉淀池間發(fā)現(xiàn)吳某桓和梁某彩兩人掉落暈倒在沉淀池內(nèi)，李某燕就打電話給梁某森和梁某新，并叫豬場(chǎng)的兩個(gè)工人吳某錦和覃某偉過來幫忙救人，之后李某燕撥打120、119和110報(bào)警電話求救，119接警員接警后，警告其不要再讓任何人下沉淀池救人，并指導(dǎo)拿風(fēng)扇對(duì)著沉淀池吹進(jìn)行通風(fēng)。不久，吳某錦和覃某偉、梁某森、梁某新陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，梁某森救人心急，就在豬場(chǎng)找到一把木梯放進(jìn)沉淀池，拿一條繩子直接進(jìn)入沉淀池內(nèi)將梁某彩綁住后就暈倒了。梁某新、吳某錦和覃某偉見狀就馬上把梁某彩拉出沉淀池。梁某新解開梁某彩身上的繩子綁在自己身上也打算繼續(xù)下沉淀池救人，并告知吳某錦和覃某偉，如果發(fā)現(xiàn)其暈倒就馬上拖他上來。梁某新剛下沉淀池就發(fā)現(xiàn)沉淀池里面氣味難聞、呼吸困難，便叫吳某錦、覃某偉將其拖出沉淀池。
4月21日22時(shí)45分許，木根鎮(zhèn)派出所接到110指令后立即出警，23時(shí)許木根鎮(zhèn)派出所民輔警趕到現(xiàn)場(chǎng)，與梁某新、吳某錦、覃某偉配合，在沉淀池入口用長(zhǎng)竹竿勾起梁某森的腳，再用繩子打圈套套住梁某森的腳，之后眾人合力將梁某森拉起、拖出沉淀池；之后再用同樣的方法將吳某桓拖救出沉淀池。
事故報(bào)告及救援處置情況
（一）事故報(bào)告和應(yīng)急處置情況
4月21日23時(shí)58分，木根鎮(zhèn)黨政辦值班人員接到衛(wèi)生院匯報(bào)后，立即電話向木根鎮(zhèn)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告該事件，之后對(duì)接派出所出民警、永華村支書、橋頭村支書、衛(wèi)生院出診醫(yī)生了解現(xiàn)場(chǎng)情況，通知兩村支書趕往事故現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助做好救援和安撫死者家屬情緒工作并逐級(jí)上報(bào)事故情況。
接報(bào)后木根鎮(zhèn)黨委政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置相關(guān)事宜，并要求全力救治相關(guān)人員，指導(dǎo)木根鎮(zhèn)派出所設(shè)立警戒帶，疏散圍觀群眾，對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)立即進(jìn)行封閉管理，外來無關(guān)人員一律不得靠近，并要求不得擅自傳播事故相關(guān)照片視頻。
4月22日凌晨1時(shí)30分許，桂平市常務(wù)副市長(zhǎng)楊通順和桂平市副市長(zhǎng)、公安局局長(zhǎng)陸建軍帶領(lǐng)公安、應(yīng)急、消防、衛(wèi)生相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置相關(guān)事宜。
（二）醫(yī)療救治和善后情況
4月21日22時(shí)45分許，木根鎮(zhèn)衛(wèi)生院接到120急救中心電話，立即派救護(hù)車趕往現(xiàn)場(chǎng)。23時(shí)10分許，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)中毒人員進(jìn)行初步救治后運(yùn)回木根鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行全力搶救，三人均搶救無效死亡。經(jīng)公安機(jī)關(guān)初步鑒定和調(diào)查，吳某桓、梁某彩、梁某森三人死亡排除他殺。
4月22日凌晨4時(shí)30分許，桂平市領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)部門在木根鎮(zhèn)政府召開座談會(huì)，分析匯總事故初步了解的情況，提出下步防范工作措施，并要求做好輿情管控和善后處理工作。
4月22日至26日，木根鎮(zhèn)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到三位死者家中對(duì)家屬進(jìn)行慰問，對(duì)死者家屬進(jìn)行情緒疏導(dǎo)等工作，組織死者家屬及其代表與桂平市木根鎮(zhèn)杰塘嶺祥大養(yǎng)殖場(chǎng)的合作公司廣西溫氏集團(tuán)有限公司進(jìn)行多次協(xié)商。4月26日晚，雙方就生豬處理、人道主義援助金、后事處理費(fèi)、法律責(zé)任、金額支付方式等作了明確協(xié)定，雙方無異議簽訂了協(xié)議書。
（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估
在事故應(yīng)急救援過程中，養(yǎng)殖場(chǎng)工作人員未采取任何安全防護(hù)措施，盲目施救，造成事故擴(kuò)大。桂平市政府和有關(guān)部門事故信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)急指揮得當(dāng)，協(xié)調(diào)有序。善后處理工作及時(shí)有序推進(jìn)，安撫、調(diào)解工作順利開展，正確引導(dǎo)了輿情，確保社會(huì)平穩(wěn)。
四、事故原因分析
（一）直接原因
吳某桓在夜間非生產(chǎn)時(shí)間內(nèi)進(jìn)入非生產(chǎn)區(qū)域沉淀池間，意外掉落沉淀池內(nèi)，沉淀池內(nèi)充滿硫化氫、甲烷、二氧化碳等有毒有害氣體致中毒窒息，隨后趕來的梁某彩、梁某森在未采取通風(fēng)、檢測(cè)和任何個(gè)體防護(hù)措施下盲目進(jìn)入沉淀池施救，相繼中毒和窒息，造成事故擴(kuò)大。
（二）間接原因
1．養(yǎng)殖場(chǎng)承包者未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程；未組織安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，安全告知和警示標(biāo)識(shí)缺失；未認(rèn)真組織開展安全教育培訓(xùn)；未配置應(yīng)急救援和安全防護(hù)裝備，未編制應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案并開展演練，安全防范措施不力。
2．養(yǎng)殖人員安全意識(shí)淡薄，未能正確認(rèn)識(shí)沉淀池等場(chǎng)所危害因素，未能做好防范突發(fā)事件和事故應(yīng)急救援措施，在救援時(shí)未遵守有限空間“先通風(fēng)、后檢測(cè)、再作業(yè)”的作業(yè)流程和緊急處理措施。
（三）事故發(fā)生暴露出的主要問題
1．祥大養(yǎng)殖場(chǎng)未認(rèn)真履行有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的職責(zé)。未按照有關(guān)要求建設(shè)豬場(chǎng)沉淀池，沉淀池間內(nèi)無抽風(fēng)排氣設(shè)備，人孔口無固定蓋板，造成沉淀池內(nèi)大量硫化氫等有毒有害氣體積聚；未與承租人簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)承租人的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和實(shí)行定期安全檢查；未取得動(dòng)物防疫條件合格證從事生豬養(yǎng)殖活動(dòng)；未按要求進(jìn)行環(huán)境影響評(píng)價(jià)。
2．桂平市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局作為行業(yè)主管部門履行行業(yè)監(jiān)管主體責(zé)任落實(shí)有差距。落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和“三管三必須”不到位，對(duì)全市上下開展的安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治認(rèn)識(shí)不到位，存在重部署、輕落實(shí)，重生產(chǎn)、重畜禽病情監(jiān)測(cè)防治，輕安全監(jiān)管。未認(rèn)真汲取2021年7月12日桂平市白沙鎮(zhèn)順輝養(yǎng)殖場(chǎng)發(fā)生一起4人在養(yǎng)殖場(chǎng)化糞池內(nèi)中毒和窒息死亡事故教訓(xùn)，對(duì)畜牧養(yǎng)殖業(yè)安全監(jiān)管研究不深入，分析不透徹，指導(dǎo)不精準(zhǔn)、工作不到位、責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)法律法規(guī)、畜牧養(yǎng)殖安全法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、安全知識(shí)等方面宣傳力度不夠，整治農(nóng)村大型養(yǎng)殖企業(yè)安全隱患還存有較大漏洞和薄弱環(huán)節(jié)。以防控非洲豬瘟疫情為由，未對(duì)祥大養(yǎng)殖場(chǎng)養(yǎng)豬場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)管，安全監(jiān)管存在盲區(qū)，致使對(duì)該養(yǎng)豬場(chǎng)沉淀池存在的安全隱患問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)祥大養(yǎng)殖場(chǎng)未取得《動(dòng)物防疫條件合格證》卻仍繼續(xù)無證從事生豬養(yǎng)殖活動(dòng)的情況失察。
3．貴港市桂平生態(tài)環(huán)境局汲取2021年7月12日桂平市白沙鎮(zhèn)順輝養(yǎng)殖場(chǎng)發(fā)生一起4人在養(yǎng)殖場(chǎng)化糞池內(nèi)中毒和窒息死亡事故教訓(xùn)不夠深刻。因非洲豬瘟防控、生態(tài)環(huán)境執(zhí)法雙隨機(jī)檢查方式等原因，對(duì)祥大養(yǎng)殖場(chǎng)實(shí)際養(yǎng)殖規(guī)模超出備案養(yǎng)殖規(guī)模而未按要求進(jìn)行環(huán)境影響評(píng)價(jià)違法情況失察。
4．桂平市木根鎮(zhèn)人民政府履行屬地管理責(zé)任不到位，責(zé)任壓實(shí)有差距。未認(rèn)真汲取2021年7月12日桂平市白沙鎮(zhèn)順輝養(yǎng)殖場(chǎng)發(fā)生一起4人在養(yǎng)殖場(chǎng)化糞池內(nèi)中毒和窒息死亡事故教訓(xùn)，以防控非洲豬瘟疫情為由，未對(duì)祥大養(yǎng)殖場(chǎng)養(yǎng)豬場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)管，安全監(jiān)管存在盲區(qū)，致使對(duì)該養(yǎng)豬場(chǎng)沉淀池存在的安全隱患問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。對(duì)農(nóng)業(yè)安全、特別是對(duì)近年來快速發(fā)展規(guī)模化畜牧養(yǎng)殖企業(yè)缺乏安全、技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)的支撐和有效的管理手段，存在監(jiān)管盲區(qū)和漏洞，督促、指導(dǎo)畜牧養(yǎng)殖企業(yè)隱患排查治理不到位，忽視養(yǎng)殖場(chǎng)可能存在的致災(zāi)隱患。
5．桂平市人民政府未認(rèn)真汲取2021年7月12日桂平市白沙鎮(zhèn)順輝養(yǎng)殖場(chǎng)發(fā)生一起4人在養(yǎng)殖場(chǎng)化糞池內(nèi)中毒和窒息死亡事故教訓(xùn)，對(duì)桂平市農(nóng)村農(nóng)業(yè)局和木根鎮(zhèn)政府履行行業(yè)和屬地安全監(jiān)管職責(zé)不深入、不細(xì)致等問題失察。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人和單位的處理建議
（一）吳某桓，在夜間非生產(chǎn)時(shí)間內(nèi)進(jìn)入非生產(chǎn)區(qū)域沉淀池間，梁某彩、梁某森當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人倒在沉淀池的異常情況時(shí)，未采取任何防護(hù)措施和穿戴防護(hù)用具便下沉淀池盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。吳某桓、梁某彩、梁某森對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，但鑒于三人已在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。
（二）祥大養(yǎng)殖場(chǎng)未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未按照有關(guān)規(guī)定建設(shè)豬場(chǎng)沉淀池，沉淀池間內(nèi)無抽風(fēng)排氣設(shè)備，人孔口無固定蓋板，造成沉淀池內(nèi)大量硫化氫等有毒有害氣體積聚；未與承租人簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)承租人的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未取得動(dòng)物防疫條件合格證從事生豬養(yǎng)殖活動(dòng)等問題，建議由桂平市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零三條、《動(dòng)物防疫法》第九十八條進(jìn)行行政處罰。祥大養(yǎng)殖場(chǎng)養(yǎng)殖場(chǎng)實(shí)際養(yǎng)殖規(guī)模超過備案規(guī)模而未按規(guī)定進(jìn)行環(huán)境影響評(píng)價(jià)等問題，建議由生態(tài)環(huán)境部門按照《畜禽規(guī)模養(yǎng)殖污染防治條例》第三十八條進(jìn)行行政處罰。
（三）其他建議
1．建議責(zé)成桂平市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、木根鎮(zhèn)人民政府分別向桂平市人民政府作深刻檢查。貴港市桂平生態(tài)環(huán)境局向貴港市生態(tài)環(huán)境局作深刻檢查。
2．建議責(zé)成桂平市人民政府向貴港市人民政府作深刻檢查。
