自1998年，我國建立“統(tǒng)賬結合”的職工基本醫(yī)保制度后，住院費用由統(tǒng)籌基金支付，門診主要由個人賬戶支付。近年來，個人賬戶因門診保障不足被各界關注。
8月26日，國家醫(yī)保局就職工醫(yī)保個人賬戶改革方向征求意見。這份《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》提出，增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規(guī)范個人賬戶使用范圍。
門診報銷50%起步，向退休人員傾斜
《征求意見稿》提出，建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，從高血壓、糖尿病等職工負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，待遇支付可適當向退休人員傾斜。
中國勞動和社會保障科學研究院研究員王宗凡介紹，我國醫(yī)保制度以保住院為主，為住院提供了相對較高的保障待遇，2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達80%以上，但門診保障相對薄弱。
在他看來，門診費用大多通過個人賬戶支付，但個人賬戶沒有互助共濟功能，無法在人群間分散費用風險，從而導致門診費用負擔畸輕畸重，大部分健康人群個人賬戶大量結余，而少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、負擔沉重。
并且，門診疾病不一定費用低，如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異治療、白血病等，所花費用往往比住院更高。即便是一些門診慢性病，如高血壓、糖尿病，每次治療費用不高，但需長期持續(xù)用藥治療，負擔較重。
王宗凡認為，我國職工基本醫(yī)保制度應從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，既保大也保小，補齊門診保障不足的短板，均衡門診和住院保障。
目前，各地建立的一些門診保障制度主要是重病、大病、特病、慢病等分病種的門診統(tǒng)籌，個別如北京、上海等地區(qū)建立了費用性的門診統(tǒng)籌，門診費用超過設置的起付線就能報銷。
在中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨看來，分病種的門診統(tǒng)籌保障范圍有限，對特定病種外的參保者缺乏保障，而針對費用的門診統(tǒng)籌缺乏地區(qū)的普遍性和公平性。隨著我國疾病譜的變化及慢性病人數(shù)的不斷增加，她認為需要關注慢病管理，建立門診保障制度。
新計入個人賬戶的錢將減少，用于加強門診保障
門診費用可報銷，錢從哪兒來?
《征求意見稿》提出，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
當前，職工醫(yī)保個人賬戶中的資金由兩部分構成：一部分是職工個人繳費，按照職工醫(yī)保繳費費率即每月工資的2%左右，計入個人賬戶;另一部分是用人單位繳納醫(yī)保費的30%，進入職工個人賬戶。個人賬戶改革后，個人繳費部分仍計入個人賬戶，只是單位繳費部分不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金。
這意味著，門診共濟保障的資金來自于減少單位繳費劃入個人賬戶的部分，不新增單位和個人的繳費。記者了解到，目前我國單位繳費的平均費率為職工工資總額的7.58%，其30%也就是約職工工資總額的2%，將不納入個人賬戶。通過優(yōu)化個人賬戶的結構，增強做大統(tǒng)籌基金，同步擴大基金的保障范圍，把門診小病納入到保障范圍。
之所以改革職工醫(yī)保個人賬戶，主要在于其是特定歷史時期的產(chǎn)物?，F(xiàn)階段，個人賬戶保障功能難以適應參保者更充分的保障需求。
對于改革前醫(yī)保個人賬戶已經(jīng)積累的資金，有專家解釋道，這部分錢不變，仍歸個人所有，在使用上，原來執(zhí)行什么政策，還執(zhí)行什么政策。“改革也絕不是個人賬戶存廢的問題，個人賬戶將繼續(xù)保留，只是調(diào)整了計入辦法。”
改革后，就當期新劃入個人賬戶的錢將減少，社科院經(jīng)濟研究所研究員王震認為，這是將個人賬戶的部分資金置換為門診費用共濟保障機制，如此一來，門診費用的保障就不限于個人賬戶的資金，保障能力和水平將得以明顯提高。
家庭可共用個人賬戶資金，促進健康管理
值得關注的是，個人賬戶的使用范圍將進一步拓寬。
《征求意見稿》提出，個人賬戶既可用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，也可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
尤為突破的是，配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費，將來也可以走職工個人賬戶支付。
截至2019年末，職工醫(yī)保個人賬戶累計結存達8426億元。一些參保人用個人賬戶資金購買保健品、生活用品，甚至一些地區(qū)還出現(xiàn)了參保人個人賬戶套現(xiàn)等違規(guī)現(xiàn)象。
對此，《征求意見稿》明確，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)保保障范圍的其他支出。在上述專家看來，這將有利于提高個人賬戶資金的使用效率，提升門診及藥店費用支出的規(guī)范化程度。
過去，由于個人賬戶的保障功能較弱，參保人就醫(yī)時更傾向于使用統(tǒng)籌基金，這導致職工醫(yī)保住院率過高。王震認為，實施門診共濟保障后，原先因為沒有門診統(tǒng)籌而發(fā)生的過度住院將減下來。
此外，大多數(shù)常見病、多發(fā)病門診負擔雖不重，但門診費用不能報銷在一定程度上影響了人們的就醫(yī)行為，特別是部分低收入群體在疾病較輕時往往因費用不報銷而不去就醫(yī)，進而延誤治療。
“在建立健全職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的過程中，將逐步推動參保人在基層醫(yī)療機構定點就醫(yī)、按人頭付費等，有助于激勵基層醫(yī)生開展健康管理和慢病管理。”王宗凡說，其意義不僅在于提供更好更公平的門診保障，還在于為醫(yī)療保險促進健康管理打開了一扇關鍵之門。(本報記者 李丹青)
