醞釀多年的職工醫(yī)保個人賬戶改革終于“破冰”。8月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》(下稱《征求意見稿》)。
此次改革的思路是“待遇置換”，兩項(xiàng)改革同步進(jìn)行，包括建立門診共濟(jì)保障機(jī)制和職工醫(yī)保個人賬戶改革，從而提高醫(yī)保基金使用效率。
根據(jù)《征求意見稿》，職工醫(yī)保個人賬戶將發(fā)生新變化：每月劃入個人賬戶的錢少了，單位繳存的30%不再劃入個人賬戶;這部分錢直接劃入統(tǒng)籌基金，用于提高在門診看病的職工醫(yī)保待遇。此外，職工醫(yī)保個人賬戶現(xiàn)有的資金不會受到影響，但使用范圍增加了：除了可以在醫(yī)院看病、藥店買藥之外，還可以為本人以及配偶、父母、子女支付相關(guān)費(fèi)用。
國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人特別強(qiáng)調(diào)，改革后醫(yī)保待遇不會減少，門診保障待遇增加，且不增加個人負(fù)擔(dān)。
“這樣一增一減，就解決了中國醫(yī)保基金長期以來存在的一項(xiàng)結(jié)構(gòu)性問題。”一位地方醫(yī)保官員告訴《財經(jīng)》記者，提高醫(yī)保統(tǒng)籌基金的保障能力，就是提高風(fēng)險共濟(jì)水平。
醫(yī)?；瓞F(xiàn)有的“統(tǒng)賬結(jié)合”建立于1998年，包括統(tǒng)籌基金與個人賬戶兩部分。其中，統(tǒng)籌基金用于風(fēng)險共濟(jì)，即通常所說的“醫(yī)保報銷比例”，健康人為生病的人分擔(dān)風(fēng)險;個人賬戶則主要用于個人自付的看病、買藥費(fèi)用。
然而經(jīng)過多年運(yùn)轉(zhuǎn)，問題也逐漸暴露。“以往統(tǒng)籌基金主要用于住院報銷，門診保障成了短板，大部分門診費(fèi)用都要依靠個人賬戶支付。”中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡，在接受《財經(jīng)》記者采訪時分析，“但是大部分健康人的個人賬戶大量結(jié)余，少部分年老、體弱人群的個人賬戶卻入不敷出，沒有在人群之間分散醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險。”
此次調(diào)整正是為破解這一癥結(jié)。
個人賬戶的錢怎么變?
目前，職工醫(yī)保的個人賬戶每月收到的錢由兩部分組成，一部分是職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，約占工資的2%，另一部分是單位醫(yī)保繳費(fèi)的30%。
此次改革，并沒有完全取消個人賬戶，只是公司繳費(fèi)部分不再劃入個人賬戶，全部納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，但個人繳納的醫(yī)保費(fèi)用，仍然計入個人賬戶。
尤為關(guān)注這一變化的是退休人員。由于已經(jīng)退休，這部分人員已經(jīng)不再有繳費(fèi)，個人賬戶每月的資金是從統(tǒng)籌基金中劃撥。此前，各地的劃撥標(biāo)準(zhǔn)不同。
此次《征求意見稿》給出了統(tǒng)一方案：今后退休人員的個人賬戶，原則上仍從統(tǒng)籌基金中劃撥，且改為固定數(shù)額。劃入額度按所在地區(qū)改革當(dāng)時基本養(yǎng)老金2%左右測算，且未來不會再調(diào)整。同時也給出了地方調(diào)節(jié)空間，具體標(biāo)準(zhǔn)，由各省結(jié)合實(shí)際研究確定。
“無論是在職員工還是退休人員，個人賬戶每月的錢大概會減少一半。”上述地方醫(yī)保官員介紹。
其實(shí)，對職工醫(yī)保個人賬戶改革思路早在醞釀。2010年頒布的《社會保險法》，要求“基本養(yǎng)老保險實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合”，而在基本醫(yī)療保險的描述中，未提及醫(yī)保個人賬戶。此舉也被視為對職工醫(yī)保個人賬戶進(jìn)行改革的“苗頭”。
“職工醫(yī)保個人賬戶是歷史產(chǎn)物，隨著醫(yī)保體系的完善，個人賬戶的弊端和爭議也越發(fā)顯現(xiàn)。”中國人民大學(xué)中國社會保障研究中心副主任仇雨臨教授對《財經(jīng)》記者分析，深化醫(yī)保依賴于強(qiáng)大的基金量，尤其是統(tǒng)籌基金的規(guī)模，個人賬戶卻分散了統(tǒng)籌基金的總量，降低了保障能力。
上述地方醫(yī)保系統(tǒng)官員告訴《財經(jīng)》記者，此次調(diào)整后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌基金會增加20%左右。
多位業(yè)內(nèi)人士告訴《財經(jīng)》記者，此前，多地醫(yī)保部門曾嘗試過改革個人醫(yī)保賬戶，但最終仍需要國家層面邁出這關(guān)鍵的一步，一錘定音。
“我十年前就開始研究這一改革，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)這一句話的含金量勝過所有文件。”上述地方醫(yī)保系統(tǒng)官員說。
門診能報銷，“不用想辦法住院了”
“如果以后門診看病就能報銷，我就不用再托關(guān)系想辦法住院了。”聽聞職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的改革，黑龍江省一名高血壓患者告訴《財經(jīng)》記者。
按照《征求意見稿》的規(guī)定，在門診開展的一些手術(shù)，將納入統(tǒng)籌基金的報銷范圍，參照住院報銷管理。
國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示：中國醫(yī)院的住院率持續(xù)攀升，到2019年已經(jīng)高達(dá)19%。而此次門診統(tǒng)籌的建立，或能在一定程度上緩解這一問題。部分地區(qū)，比如北京、上海等，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了門診統(tǒng)籌，且報銷比例較高。多個省份已經(jīng)將一些大病、慢病的門診治療和日間手術(shù)等納入到統(tǒng)籌支付范圍。
“門診統(tǒng)籌支付較差的地區(qū)存在明顯的過度住院現(xiàn)象，意味著統(tǒng)籌基金的極大浪費(fèi)。”中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬撰文指出，門診統(tǒng)籌支付待遇較好的地區(qū)，如北京、上海，參保人百人住院人次大大低于全國平均水平。
“北京整體的經(jīng)濟(jì)條件較好，較早就開始了門診統(tǒng)籌，社區(qū)門診的報銷比例可達(dá)90%。越是門診統(tǒng)籌做得好的地方，患者越覺得有保障，醫(yī)療消費(fèi)越多。”一位原北京醫(yī)保系統(tǒng)官員告訴《財經(jīng)》記者。北京的個人賬戶雖然是開放的，但是在門診統(tǒng)籌上也設(shè)置了1800元的起付線，2萬元的封頂線。
退休人員待遇的提升，在此次調(diào)整中廣受關(guān)注。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強(qiáng)，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。
慢病管理也成為主要保障內(nèi)容。按照規(guī)定，普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，將“從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍”。
而且對于醫(yī)保基金承受能力更強(qiáng)的地區(qū)，《征求意見稿》還建議逐步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
甚至部分門診看病可以參照住院標(biāo)準(zhǔn)。對部分需要在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。
華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院副教授王超群告訴《財經(jīng)》記者：“在未來的落實(shí)中，有限的個人賬戶資金轉(zhuǎn)移為門診統(tǒng)籌的使用，對門診統(tǒng)籌基金的管理能力也提出了要求。”
《征求意見稿》也指出，要科學(xué)測算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。
個人賬戶的錢可以給家人花
未來，個人賬戶的錢可以做什么呢?
除了可以在醫(yī)院看病、藥店買藥之外，此次《征求意見稿》還增加了不少項(xiàng)目，可以用來為本人以及配偶、父母、子女支付相關(guān)費(fèi)用。
“這是一種家庭共濟(jì)，無論其家屬是否參加基本醫(yī)療保險，都可以共享使用。”國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受《財經(jīng)》記者采訪時表示。
這項(xiàng)改革，為參保人帶來便利的同時，也對各地醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)提出了新的要求，“在結(jié)算時如何識別是否是一家人?如果一家人在不同地區(qū)參保，如何操作?很多細(xì)節(jié)有待今后落實(shí)。”上述原北京醫(yī)保系統(tǒng)官員說。
《征求意見稿》特別強(qiáng)調(diào)了個人賬戶的禁區(qū)，不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的其他支出。
此前，各地對醫(yī)保個人賬戶的管理存在差異。例如北京的職工醫(yī)保個人賬戶可以提取現(xiàn)金，相當(dāng)于對使用范圍不設(shè)限制。
福建省在2020年7月實(shí)施的職工醫(yī)保個人賬戶改革中，不僅設(shè)立家庭共濟(jì)賬戶，用于本人及其未成年子女、配偶等直系親屬之間健康綜合保障，還將賬戶的使用范圍擴(kuò)大至接種二類疫苗、體檢等。
“未來是否可以用于購買商業(yè)健康險?這也是對健康保障的一種投入，還有很多探討的空間。”上述地方醫(yī)保系統(tǒng)官員說。
國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《財經(jīng)》記者：“會進(jìn)一步研究醫(yī)保個人賬戶的使用規(guī)范。”
