“經(jīng)調(diào)查，太和縣第五人民醫(yī)院(北區(qū))涉嫌存在‘包吃包住、免費(fèi)體檢、車(chē)接車(chē)送、降低入院標(biāo)準(zhǔn)’等誘導(dǎo)住院、虛假病歷、冒名頂替、過(guò)度治療、不合理用藥等現(xiàn)象，康復(fù)醫(yī)學(xué)科有減免患者醫(yī)療自付費(fèi)用、補(bǔ)貼餐費(fèi)現(xiàn)象，北區(qū)所有收治患者均有補(bǔ)貼餐費(fèi)現(xiàn)象，涉及違規(guī)金額212.73萬(wàn)元。”日前，安徽省阜陽(yáng)市醫(yī)保局通報(bào)5起涉嫌欺詐騙保行為，太和縣第五人民醫(yī)院(北區(qū))等4家醫(yī)院被解除醫(yī)保結(jié)算協(xié)議，多名責(zé)任醫(yī)師受到嚴(yán)肅處理，違規(guī)金額被追回。案件移交公安機(jī)關(guān)處理。
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)” “救命錢(qián)”。記者從國(guó)家醫(yī)保局獲悉，2020年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理和飛行檢查，全年共處理違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)39萬(wàn)家，追回醫(yī)保資金223.1億元。
欺詐騙取醫(yī)?；鸬幕佑心男?一些黨員干部和公職人員在其中扮演了什么角色?針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，如何建立和強(qiáng)化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制?
1 診斷是假的、病人是演的、病房是空的，醫(yī)?；鹌墼p騙保案件頻發(fā)
“中介專(zhuān)車(chē)搜羅老人送往醫(yī)院”“醫(yī)生‘量身定做’假病歷”“有人一年免費(fèi)住院9次”……2020年底，安徽省太和縣多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌騙保問(wèn)題被曝光，中介搜羅人員住院、醫(yī)院誘導(dǎo)患者住院、假患者領(lǐng)錢(qián)住院的灰色利益鏈，引起了廣泛關(guān)注。
事實(shí)上，此次被曝光的欺詐騙保事件并非孤案。在一些案件中，診斷是假的，病人是演的，病房是空的。2018年11月，遼寧省沈陽(yáng)兩家民營(yíng)醫(yī)院通過(guò)雇“病人”虛假住院、偽造病歷來(lái)騙取醫(yī)?；鸨黄毓?2019年3月，安徽省阜陽(yáng)市阜陽(yáng)雙龍醫(yī)院收買(mǎi)病人騙取醫(yī)保基金案等8起案件被曝光;2020年7月，山西省運(yùn)城仁愛(ài)醫(yī)院通過(guò)掛床住院、虛記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用騙取醫(yī)?；鸬?起案件被曝光。
那么，欺詐騙保的灰色利益鏈?zhǔn)侨绾芜\(yùn)作的?
“以往查處的案例顯示，招攬的人員住院后，醫(yī)院會(huì)通過(guò)替換藥品、虛開(kāi)理療項(xiàng)目和次數(shù)以及掛床住院、虛假手術(shù)等多種方式獲取非法利益。”辦案人員介紹，按照醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，在參保人住院后，報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用是由醫(yī)院與醫(yī)保管理部門(mén)結(jié)算，而虛假治療得來(lái)的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用就會(huì)歸入醫(yī)院。
以太和縣多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保問(wèn)題為例，按照《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案(試行)》等有關(guān)規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院層級(jí)不同，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷(xiāo)比例從70%至85%不等。
“事實(shí)上，醫(yī)院的收入不止這一筆，通過(guò)替換藥品、虛假手術(shù)所產(chǎn)生的剩余藥品以及一次性醫(yī)療耗材會(huì)重新入庫(kù)，這也是一筆不小的收入。”辦案人員說(shuō)，而這些不法收入中的一小部分就用來(lái)支付給中介和假患者。一個(gè)流程下來(lái)，醫(yī)院、中介、假患者都撈到了油水，老百姓的醫(yī)保基金卻在兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)中被騙走了。
不止如此，醫(yī)療保險(xiǎn)體系涉及醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方、醫(yī)療服務(wù)需求方以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門(mén)等多方主體，環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，騙保行為花樣眾多。
“2020年以來(lái)，通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)治理和飛行檢查，發(fā)現(xiàn)了諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違法問(wèn)題，涉及內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；鹦袨椤?rdquo;國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，與參保人員共同騙保，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員為參保人員提供虛假發(fā)票騙保，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇騙保等等。
2 個(gè)別黨員干部和公職人員參與其中，內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；?/strong>
“依那西普的單支價(jià)格非常高，通過(guò)門(mén)診自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)經(jīng)濟(jì)壓力比較大，我便想著通過(guò)住院的方式結(jié)算依那西普的費(fèi)用。”在公職人員參與的騙保中，類(lèi)似柴多這樣利用職務(wù)便利監(jiān)守自盜的并不少見(jiàn)。
柴多，青海省第五人民醫(yī)院原院長(zhǎng)，任職期間因患病治療需注射依那西普藥品。柴多向醫(yī)院藥房了解得知醫(yī)院未采購(gòu)該藥品后，便安排醫(yī)院購(gòu)進(jìn)依那西普藥品。
非醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)藥品如何報(bào)銷(xiāo)?柴多想到了掛床住院與串換。據(jù)負(fù)責(zé)給柴多辦住院手續(xù)的醫(yī)院干部保健科主任譚某介紹，“我會(huì)給他(柴多)的住院醫(yī)生說(shuō)一聲，院長(zhǎng)要換藥，所以住院醫(yī)生開(kāi)藥時(shí)便會(huì)注意盡可能多開(kāi)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥，把比例開(kāi)到最大。等該次住院開(kāi)的藥費(fèi)差不多達(dá)到2萬(wàn)元，時(shí)間上也不允許再掛床的時(shí)候，就由我們科的人給他辦理出院手續(xù)。”
藥費(fèi)則用等額的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品和自費(fèi)藥品進(jìn)行串換，截至2019年3月，柴多共使用自費(fèi)藥品109支，套取醫(yī)保資金221270元。2020年，已被“雙開(kāi)”的柴多被判貪污罪、受賄罪，數(shù)罪并罰決定執(zhí)行有期徒刑11年，并處罰金人民幣60萬(wàn)元。
“黨員領(lǐng)導(dǎo)干部和公職人員參與欺詐騙保既有誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)服務(wù)、串換項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、偽造虛假票據(jù)報(bào)銷(xiāo)、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買(mǎi)倒賣(mài)等與一般人員類(lèi)似的方式，也有內(nèi)部人員監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)等情形。”國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。
河南省永城市5名醫(yī)保中心工作人員分別利用更改參保人員信息、辦理或者注銷(xiāo)正式和臨時(shí)醫(yī)?？ǖ穆殑?wù)便利，在短短數(shù)月時(shí)間內(nèi)，先后將2011名暫停參保人員的信息修改到指定的醫(yī)保卡內(nèi)，伙同4家醫(yī)保定點(diǎn)藥店的老板，通過(guò)藥店醫(yī)保刷卡系統(tǒng)盜刷參保人員個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)資金共計(jì)173萬(wàn)余元。
“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇騙取醫(yī)?；鹨草^為常見(jiàn)。”江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生孫某某協(xié)助他人冒用參保人社?？ǎ?0天之內(nèi)騙取醫(yī)?；?.54萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)相關(guān)辦法已將騙取的資金全部追回，同時(shí)對(duì)該院分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保辦主任進(jìn)行約談;取消孫某某醫(yī)保處方資格;將出借社?？ㄈ藛T納入醫(yī)保黑名單，并將孫某某等4人移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步核查。
值得注意的是，黨員領(lǐng)導(dǎo)干部和公職人員搞形式主義、官僚主義也有可能成為欺詐騙保的因素。2018年1月至2019年9月，山東省陽(yáng)谷縣某醫(yī)院通過(guò)病歷造假騙取醫(yī)?；稹６摽h醫(yī)療保障局兩名干部在審核相關(guān)住院?jiǎn)螕?jù)時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真對(duì)待、不做深入調(diào)查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病歷造假行為，造成不良影響。最終，二人因?yàn)槁穆毑坏轿皇艿教幚怼?/p>
3 監(jiān)管體系不健全、部門(mén)聯(lián)動(dòng)有待加強(qiáng)，打擊欺詐騙保需進(jìn)一步加力
在“不忘初心、牢記使命”主題教育專(zhuān)項(xiàng)整治漠視侵害群眾利益問(wèn)題中，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委機(jī)關(guān)牽頭抓總，國(guó)家醫(yī)療保障局立足職能職責(zé)，嚴(yán)肅查處欺詐騙保行為，查處欺詐騙保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15.4萬(wàn)家，追回醫(yī)?；鸺斑`約金59.7億元。
“2020年，國(guó)家醫(yī)保局組織開(kāi)展了對(duì)31個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的91家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、56家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、40家經(jīng)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，查出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌違規(guī)金額合計(jì)5億多元。”國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人介紹。
在多方面的努力下，2020年全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)2.4億人，建立了世界最大的全民醫(yī)療保障網(wǎng)?；踞t(yī)?；鹗杖?.4萬(wàn)億元，支出2.1萬(wàn)億元，累計(jì)結(jié)存3萬(wàn)億元。
“但是，部分參保單位、參保人、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、行業(yè)主管部門(mén)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)等多方博弈，多方勾結(jié)串通騙保問(wèn)題不容忽視。利益雙方或多方達(dá)成一致，結(jié)成攻守同盟，使得欺詐騙保問(wèn)題更加隱蔽。”西南政法大學(xué)法學(xué)院教師李仲民介紹，騙取醫(yī)保最終損害的是每一個(gè)參保人的切身利益，其本質(zhì)上是一種違法行為。
按照全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋?zhuān)云墼p、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。
“醫(yī)院騙保屢禁不止的原因是多方面的，既有監(jiān)管制度體系不健全、約束機(jī)制不完善等客觀因素制約，也有參保群眾和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店主觀認(rèn)識(shí)方面的問(wèn)題。”國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，醫(yī)?；鸨O(jiān)管點(diǎn)多面廣，內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)、法律、審計(jì)等多個(gè)方面，加上監(jiān)管法律基礎(chǔ)較為薄弱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利動(dòng)機(jī)依然存在、部門(mén)聯(lián)動(dòng)有待加強(qiáng)等原因，醫(yī)保欺詐騙保案件才會(huì)頻頻出現(xiàn)。
4 合力構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的醫(yī)療保障基金安全防控機(jī)制
“要堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。”十九屆中央紀(jì)委四次全會(huì)對(duì)查處欺詐騙保等問(wèn)題作出要求。十九屆中央紀(jì)委五次全會(huì)對(duì)持續(xù)糾治醫(yī)療領(lǐng)域腐敗和作風(fēng)問(wèn)題作出部署。
去年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，明確提出醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢(qián)”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù);7月9日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制;12月9日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過(guò)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例(草案)》，醫(yī)保基金的使用及監(jiān)管將迎來(lái)高規(guī)格的專(zhuān)項(xiàng)法規(guī)……一系列旨在確保醫(yī)?；鸢踩呐e措相繼出臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
在嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為、推動(dòng)相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)的同時(shí)，各地各級(jí)醫(yī)保部門(mén)積極與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)聯(lián)動(dòng)配合，在聯(lián)合執(zhí)法、案件移送、聯(lián)合懲戒等方面取得了積極進(jìn)展。
中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委駐國(guó)家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組督促推動(dòng)國(guó)家醫(yī)保局落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法責(zé)任、國(guó)家衛(wèi)生健康委落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)監(jiān)督責(zé)任，形成加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的合力。
“近期，結(jié)合太和縣部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保案件，我局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合組織開(kāi)展關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理‘回頭看’工作。”國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人介紹，利用春節(jié)前45天時(shí)間，集中開(kāi)展打擊“假病人”“假病情”的惡性欺詐騙保行為，堅(jiān)決杜絕類(lèi)似案件再度發(fā)生。
山西省紀(jì)委監(jiān)委會(huì)同省醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保問(wèn)題線(xiàn)索工作辦法》，建立欺詐騙保涉及公職人員問(wèn)題線(xiàn)索移送機(jī)制，聯(lián)合排查欺詐騙保案件線(xiàn)索，截至2020年10月底，全省共向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送線(xiàn)索572件;安徽省紀(jì)委監(jiān)委與省醫(yī)保局聯(lián)合組成調(diào)研督導(dǎo)組，深入部分市、縣醫(yī)保局和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，調(diào)研督導(dǎo)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作推進(jìn)情況，提升專(zhuān)項(xiàng)治理成效;江蘇省淮安市在市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中嵌入“紀(jì)委監(jiān)委監(jiān)督”模塊，分級(jí)處置預(yù)警事項(xiàng)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管、跟蹤管理。
2021年是實(shí)施“十四五”規(guī)劃、開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程的開(kāi)局起步之年。“醫(yī)保工作要堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，牢牢把握醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的主題，建立健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，不斷織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度籠子。”國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。(記者 薛鵬)
